Eine fettreiche, kohlenhydratarme Ernährungsform wird seit über einem Jahrhundert zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt. Eine wachsende Zahl wissenschaftlicher Studien legt nun nahe, dass sie auch bei schweren psychiatrischen Erkrankungen messbare therapeutische Wirkungen entfalten kann – darunter Schizophrenie, bipolare Störungen, schwere Depressionen und Anorexia nervosa. Das aufkommende Forschungsfeld der metabolischen Psychiatrie entwickelt dafür einen neuen konzeptuellen Rahmen.

Von der Epilepsiebehandlung zur Psychiatrie

Die ketogene Diät wurde nicht als Methode zur Gewichtsreduktion entwickelt. 1921 beschrieb Russell Wilder, Arzt an der Mayo Clinic, eine fettreiche, eiweissmoderate und kohlenhydratarme Ernährungsweise, die den Stoffwechselzustand des Fastens imitieren sollte – ein Zustand, der schon damals als anfallsreduzierend galt. Den Begriff «ketogen» wählte Wilder, weil die Diät den Körper zur Bildung von Ketonkörpern als alternativer Energiequelle veranlasst, sobald die Glukoseverfügbarkeit aus der Nahrung sinkt. Seine erste Publikation belegte, dass dieser Ansatz epileptische Anfälle ebenso wirksam unterdrückte wie mehrtägiges Fasten – und dabei dauerhaft aufrechterhalten werden konnte.

Mit dem Aufkommen antiepileptischer Medikamente in den 1930er Jahren geriet die ketogene Diät weitgehend in Vergessenheit und blieb fortan überwiegend einem spezifischen Einsatzbereich vorbehalten: der pharmakoresistenten Epilepsie im Kindesalter. Die Tatsache jedoch, dass sie zuverlässig wirkte, legte nahe, dass der Wechsel des metabolischen Brennstoffs eine grundlegende Funktionsstörung im Gehirn korrigiert. Jahrzehnte nachfolgender Forschung haben begonnen zu klären, worin diese Störung bestehen könnte – und warum das therapeutische Potenzial möglicherweise weit über die Epilepsie hinausreicht.

Die metabolische Hypothese psychischer Erkrankungen

Das vorherrschende Erklärungsmodell psychiatrischer Erkrankungen der vergangenen fünfzig Jahre basiert auf der Annahme gestörter Neurotransmittergleichgewichte – insbesondere einer Dysregulation von Dopamin und Serotonin. Dieses Modell hat die Entwicklung der meisten verfügbaren Psychopharmaka geleitet. Bei einem erheblichen Teil der Betroffenen bleiben diese Behandlungen jedoch unzureichend wirksam, und grundlegende Fragen zur Pathophysiologie bleiben offen.

Christopher Palmer, Psychiater an der Harvard Medical School und Leiter des Programms für Stoffwechsel und psychische Gesundheit am McLean Hospital, hat einen anderen konzeptuellen Rahmen vorgeschlagen. In seinem 2022 erschienenen Buch Brain Energy sowie in wissenschaftlichen Publikationen – zuletzt 2025 in BJPsych Open – vertritt Palmer die These, dass psychische Störungen im Kern metabolische Erkrankungen des Gehirns sind, bei denen mitochondriale Dysfunktion eine zentrale Rolle spielt.

Mitochondrien sind die Zellorganellen, die Nährstoffe in ATP umwandeln – die primäre Energiewährung der Zelle. Ihre Funktion geht jedoch weit über die reine Energiebereitstellung hinaus. Mitochondrien regulieren die Neurotransmittersynthese, modulieren Entzündungsprozesse, steuern den oxidativen Stress und prägen das elektrochemische Milieu, in dem Neuronen arbeiten. Das Gehirn ist das energetisch anspruchsvollste Organ des Körpers: Obwohl es nur rund 2% der Körpermasse ausmacht, beansprucht es etwa 20% des gesamten Energieumsatzes. Jede Beeinträchtigung der Effizienz dieser Energieversorgung hat überproportionale Folgen für die Gehirnfunktion.

Mitochondriale Dysfunktion ist mittlerweile für eine Reihe psychiatrischer Erkrankungen dokumentiert. Eine verminderte Aktivität des mitochondrialen Komplex I – einer zentralen Komponente der oxidativen Phosphorylierungskette – wurde in post-mortem-Hirngewebe von Menschen mit Schizophrenie, bipolarer Störung und schwerer Depression nachgewiesen, mit jeweils charakteristischen neuroanatomischen Mustern (Ben-Shachar & Karry, PLOS ONE, 2008). Eine 2025 veröffentlichte Übersichtsarbeit im International Journal of Molecular Sciences (Moren et al.) bestätigt, dass bioenergetische Defizite im OXPHOS-System bei der Schizophrenie auf verschiedenen Analyseebenen konsistent nachweisbar sind.

Das epidemiologische Bild stützt diese Sichtweise. Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Risiko für metabolische Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes, Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen. Umgekehrt steigern Insulinresistenz und metabolisches Syndrom das Risiko für Depression und kognitive Einbussen erheblich. Diese bidirektionale Assoziation weist auf gemeinsame pathophysiologische Mechanismen hin – und genau an dieser Schnittstelle setzt die metabolische Psychiatrie therapeutisch an.

Was Ketose im Gehirn bewirkt

Wenn die Kohlenhydratzufuhr auf etwa 5-10% der Gesamtkalorienmenge reduziert wird, wandelt die Leber Fettsäuren in Ketonkörper um – in erster Linie Beta-Hydroxybutyrat, Acetoacetat und Aceton. Im Unterschied zu Fettsäuren sind Ketonkörper wasserlöslich und klein genug, um die Blut-Hirn-Schranke zu passieren, wo sie als alternative Brennstoffe für Neuronen fungieren. Dieser Stoffwechselweg ist energetisch effizienter: Pro Molekül liefert die Ketonoxidation rund 27% mehr ATP als die Glukoseverstoffwechselung – ein Effekt, der möglicherweise das Energiedefizit kompensiert, das als Grundlage psychiatrischer Symptome angesehen wird.

Über die Energiebereitstellung hinaus entfalten Ketonkörper mehrere direkte Wirkungen auf die Gehirnfunktion. Besonders bedeutsam ist der Einfluss auf die Glutamat-GABA-Balance. Glutamat ist der wichtigste exzitatorische, GABA der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter. Ein Überschuss an glutamaterger Aktivität relativ zur GABAergen Hemmung ist mit epileptischen Anfällen, Psychosen und der unkontrollierten neuronalen Entladung assoziiert, die bei Manie beobachtet wird. Zahlreiche in der Psychiatrie eingesetzte Antikonvulsiva – bei Epilepsie, Schizophrenie und bipolarer Störung gleichermassen – wirken unter anderem über eine Modulation dieses Gleichgewichts. Tierexperimentelle Daten legen nahe, dass Ketonkörper vergleichbare Effekte über direkte enzymatische Mechanismen erzielen. GABA spielt zudem eine zentrale Rolle beim Übergang in den Schlaf: Derselbe inhibitorische Signalweg, der überaktive neuronale Entladungen dämpft, ist auch für das Einschlafen unabdingbar. Der Zusammenhang zwischen Hirnstoffwechsel, GABA-Aktivität und Schlafqualität wird in folgendem Artikel ausführlicher behandelt: → Schlafstörungen – Ursachen und ganzheitliche Lösungen.

Darüber hinaus ist für ketogene Ernährungsweisen eine Reduktion neuroinflammatorischer Prozesse, eine Veränderung der Darmmikrobiota (mit Hemmung proinflammatorischer, kohlenhydratvergärender Bakterienpopulationen), eine Verbesserung der Insulinsensitivität sowie eine Modulation der Genexpression im Bereich oxidativer Stressreaktionen belegt. Jeder dieser Mechanismen stellt ein anerkanntes therapeutisches Ziel der psychiatrischen Forschung dar.

Klinische Evidenz: Was die Forschung zeigt

Die klinische Evidenzbasis befindet sich noch im Aufbau. Grosse, doppelblinde, randomisierte kontrollierte Studien mit langen Nachbeobachtungszeiträumen fehlen bislang. Was vorliegt, ist jedoch zunehmend kohärent.

Palmer veröffentlichte 2017 und 2019 die ersten modernen Fallberichte über den Einsatz ketogener Ernährung bei psychiatrischen Erkrankungen, in denen er Symptomremissionen bei Patienten mit schizoaffektiver Störung und Schizophrenie beschrieb (Schizophrenia Research). Einer dieser Fälle – eine Frau, die seit über 50 Jahren an therapierefraktärer Schizophrenie litt – hatte die ketogene Diät ursprünglich aus gewichtsmedizinischen Gründen begonnen und innerhalb weniger Monate eine vollständige psychiatrische Remission erreicht.

Eine retrospektive Analyse aus dem Jahr 2022 in Frontiers in Psychiatry (Danan et al.) untersuchte 31 Erwachsene mit schweren, behandlungsresistenten psychiatrischen Erkrankungen – darunter Major Depression, bipolare Störung und schizoaffektive Störung -, die im stationären Rahmen ergänzend eine ketogene Diät (maximal 20 g Kohlenhydrate täglich) erhielten. Von den 28 Patienten, die die Diät länger als zwei Wochen einhielten, sanken die mittleren Scores auf der Hamilton-Depressionsskala von 25,4 auf 7,7 (p < 0,001) und auf der Montgomery-Asberg-Skala von 29,6 auf 10,1 (p < 0,001). Auch bei den zehn Patienten mit schizoaffektiver Störung zeigten die PANSS-Werte signifikante Verbesserungen. Eine Kontrollgruppe fehlte, doch die Effektgrössen waren bemerkenswert.

Im Jahr 2024 publizierte die Stanford University die erste klinische Pilotstudie zum Einsatz ketogener Ernährung bei schweren psychischen Erkrankungen in den USA seit 1965. Geleitet von Shebani Sethi – der Psychiaterin, die den Begriff «metabolische Psychiatrie» geprägt hat – wurden 21 Erwachsene mit bipolarer Störung oder Schizophrenie untersucht, die Antipsychotika einnahmen und gleichzeitig metabolische Auffälligkeiten aufwiesen. Die Teilnehmer folgten vier Monate lang einer ketogenen Ernährung (ca. 60% Fett, 30% Eiweiss, 10% Kohlenhydrate) ohne Kalorienbeschränkung. Die in Psychiatry Research veröffentlichten Ergebnisse zeigten, dass 69% der Patienten mit bipolarer Störung eine klinisch bedeutsame Verbesserung auf der Clinical Global Impression-Skala erzielten, während die Schizophrenie-Gruppe im Mittel eine 32-prozentige Verbesserung auf der Brief Psychiatric Rating Scale aufwies. Ein Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Adhärenzgrad und psychiatrischem Therapieerfolg stärkt die Plausibilität eines kausalen Zusammenhangs.

Eine parallel durchgeführte europäische Pilotstudie, geleitet von Iain Campbell und Daniel Smith an der Universität Edinburgh und im Februar 2025 in BJPsych Open veröffentlicht, schloss 27 Personen mit bipolarer Störung in eine 6-8-wöchige Ernährungsintervention ein; 20 schlossen die Studie ab. Mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) – einem bildgebenden Verfahren zur In-vivo-Messung von Hirnmetaboliten – dokumentierten die Forschenden eine Reduktion der Glutamat-Glutamin-Konzentration (Glx) um 11,6% im anterioren cingulären Kortex sowie um 13,6% im posterioren cingulären Kortex, beide statistisch signifikant. Bei Teilnehmenden mit zuverlässigen Tageswertungen korrelierten die Blutketonwerte positiv mit selbstbeurteilter Stimmung und Energie und negativ mit Impulsivität und Angst. Zudem nahmen die Teilnehmenden im Mittel 4,2 kg ab und zeigten signifikante Blutdrucksenkungen. Erstautor Campbell hat öffentlich bekannt gegeben, selbst an einer bipolaren Störung erkrankt zu sein und diese mit einer ketogenen Ernährung zu behandeln – eine aussergewöhnliche und weithin beachtete Dimension einer bereits wissenschaftlich bedeutsamen Publikation.

Eine unerwartete Anwendung: Anorexia nervosa

Zu den kontraintuitivsten Befunden in diesem Forschungsfeld gehört die mögliche Anwendung ketogener Diäten bei Anorexia nervosa – einer Erkrankung, die durch extreme Nahrungsrestriktion gekennzeichnet ist. Eine restriktive Ernährungsform für Menschen vorzuschlagen, die bereits restriktiv essen, erscheint auf den ersten Blick klinisch unverantwortlich. Die Überlegungen, die der aktuellen Forschung zugrunde liegen, sind jedoch differenzierter – und sie beginnen auf genetischer Ebene.

Genomweite Assoziationsstudien von Cynthia Bulik und Kolleginnen am Karolinska-Institut haben gezeigt, dass Anorexia nervosa mit Genvarianten assoziiert ist, die eine beeinträchtigte mitochondriale Energiefreisetzung bedingen. Ein Modell, das Guido Frank von der University of California San Diego entwickelt und 2024 in Frontiers in Nutrition veröffentlicht hat, schlägt vor, dass bei Betroffenen mit dieser metabolischen Vulnerabilität eine schwere Kalorienrestriktion teilweise als selbst erzeugter ketogener Zustand fungieren könnte – einer, der vorübergehend Angst lindert, indem er dem Gehirn einen effizienteren alternativen Brennstoff bereitstellt. Dies könnte das gut dokumentierte Paradox erklären, dass viele Betroffene während Phasen der Restriktion eine gesteigerte mentale Klarheit und Ruhe erleben – was die Zwanghaftigkeit des Verhaltens zusätzlich verstärkt.

Wenn dieses Modell zutrifft, könnte eine medizinisch begleitete ketogene Ernährung Betroffenen ermöglichen, denselben neurochemischen Zustand – reduzierte Angst, erhöhte kognitive Klarheit – zu erreichen, ohne den lebensbedrohlichen Gewichtsverlust in Kauf nehmen zu müssen. Eine 2022 publizierte Pilotstudie von Calabrese, Frank und Kolleginnen in Eating and Weight Disorders prüfte ein kombiniertes Protokoll aus therapeutischer ketogener Diät und Ketamin-Infusionen an fünf Erwachsenen mit chronischer, gewichts-normalisierter Anorexia nervosa mit persistierenden essstörungsbedingten Kognitionen. Alle fünf Teilnehmenden absolvierten das Protokoll ohne schwerwiegende unerwünschte Wirkungen. Die ursprüngliche Patientin, an deren Fallbericht das Protokoll entwickelt worden war, befand sich 28 Monate später noch immer in vollständiger Remission und hielt sowohl die ketogene Ernährung als auch ein gesundes Körpergewicht aufrecht.

Der klinische Konsens in diesem Stadium ist eindeutig: Ketogene Diäten bei Essstörungen dürfen ausschliesslich in einem strukturierten klinischen Umfeld mit engmaschiger medizinischer und psychiatrischer Begleitung erprobt werden. Eine eigenständige Umsetzung birgt bei dieser Patientengruppe ernsthafte Risiken.

Laufende Studien und der Forschungsausblick

Derzeit sind mehrere grosse randomisierte kontrollierte Studien im Gange. An der Universität Edinburgh führen Daniel Smith und Steven Marwaha (Universität Birmingham) eine RCT mit 200 Teilnehmenden durch, die eine ketogene Ernährung mit einer Ernährung nach britischen Standardempfehlungen bei bipolarer Depression vergleicht. An der Stanford University hat Shebani Seths Forschungsgruppe eine neue RCT registriert (NCT06748950), die ketogene Stoffwechseltherapie bei Schizophrenie, bipolarer Störung und schwerer Depression untersucht und dabei ein tiefes omisches Profiling zur Identifikation biologischer Prädiktoren des Ansprechens einsetzt. Ein RCT-Protokoll für 100 Teilnehmende mit Schizophrenie und bipolarer Störung, das von Palmer, Sethi und weiteren Forschenden gemeinsam entwickelt wurde, erschien 2024 in Frontiers in Nutrition. Das McLean Hospital führt ausserdem eine randomisierte Studie zu Hirnenergiestoffwechsel und Ernährungsinterventionen bei bipolarer Ersterkrankung durch (NCT06221852).

Das Feld hat sich innerhalb weniger Jahre von vereinzelten Fallberichten zu koordinierten multizentrischen Studien entwickelt – eine Dynamik, die sowohl die Stärke der bisherigen Signale als auch die wachsende institutionelle Bereitschaft widerspiegelt, metabolische Mechanismen in der Psychiatrie ernsthaft zu erforschen.

Was diese Befunde nicht bedeuten

Die vorliegende Evidenz erfordert eine sorgfältige Einordnung. Alle bisherigen klinischen Studien sind Pilotstudien, retrospektive Analysen oder einarmige Studien ohne aktive Kontrollgruppe. Eine sichere Zuschreibung der beobachteten Effekte allein auf die Ernährungsintervention – und nicht auf verstärkte klinische Aufmerksamkeit, Gewichtsverlust oder Placeboeffekte – ist methodisch noch nicht möglich. Wie Daniel Smith von der Universität Edinburgh betont, ist nach wie vor unklar, welcher Anteil der Patientinnen und Patienten vergleichbar deutlich ansprechen wird – die eindrucksvollsten Verläufe könnten eine biologisch besonders responsive Subgruppe repräsentieren. Die Identifikation verlässlicher Prädiktoren des Therapieansprechens ist ein zentrales Ziel der laufenden Studien.

Die ketogene Diät birgt für bestimmte Personengruppen auch reale klinische Risiken, insbesondere bei Leber- oder Niereninsuffizienz, spezifischen Stoffwechselenzymmängeln oder kardiovaskulären Erkrankungen. Die initiale Adaptationsphase – umgangssprachlich als «Keto-Grippe» bezeichnet – geht häufig mit vorübergehender Erschöpfung, Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen einher. Bei Personen unter Psychopharmakotherapie können ausgeprägte Stoffwechselveränderungen die Medikamentenspiegel beeinflussen und eine engmaschige Kontrolle erfordern. Eine langfristige ketogene Ernährung stellt zudem erhöhte Anforderungen an die Mikronährstoffversorgung – insbesondere hinsichtlich Magnesium, Elektrolyten und fettlöslicher Vitamine, deren Spiegel sich unter anhaltender Ketose verschieben können. Die meisten klinischen Studien haben deshalb eine diätetische Fachbegleitung und gesundheitscoachende Unterstützung als integralen Bestandteil des Protokolls vorgesehen. Eine ausführliche Übersicht zu Nahrungsergänzungsmitteln und ihrer Evidenzlage findet sich hier: → Nahrungsergänzungsmittel – Nutzen, Risiken und wann sie wirklich sinnvoll sind.

Keine seriöse Forscherin und kein seriöser Forscher in diesem Bereich empfiehlt, eine ketogene Diät eigenständig als Ersatz für psychiatrische Behandlung zu beginnen. Sollte die Wirksamkeit in grösseren Studien bestätigt werden, würde ketogene Therapie als adjuvante Massnahme eingesetzt – begleitend zu bestehenden medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlungen, nicht an deren Stelle.

Ein Paradigma im Entstehen

Was die metabolische Psychiatrie gegenwärtig bietet, ist weniger eine bewährte Therapie als ein grundlegend neues konzeptuelles Verständnis – eines, das erklären könnte, warum psychiatrische Erkrankungen so häufig mit metabolischen Störungen ko-existieren, warum viele Psychopharmaka Stoffwechselwege beeinflussen und warum Ernährungs- und Lebensstilfaktoren messbare Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben. Wenn psychische Erkrankungen zumindest teilweise metabolische Erkrankungen des Gehirns sind, dann ist ein therapeutischer Ansatz auf der Ebene des zellulären Energiestoffwechsels keine Randerscheinung – sondern ein logisches Ziel mit einem Jahrhundert mechanistischer Grundlagenforschung im Rücken.

Die ketogene Diät ist nach pharmakologischen Massstäben ein grobes Instrument: Sie löst Dutzende simultaner Stoffwechselveränderungen aus, was es schwierig macht zu isolieren, welche Mechanismen bei welchen Patientinnen und Patienten für welche Effekte verantwortlich sind. Doch gerade diese Komplexität könnte auch ein Vorteil sein. Wenn mehrere konvergente Wirkmechanismen dasselbe therapeutische Ergebnis erzeugen, ist das Signal möglicherweise robust genug, um die biologische Variabilität zwischen Individuen zu überstehen – jene Variabilität, die die psychiatrische Pharmakotherapieentwicklung seit Jahrzehnten vor so grosse Herausforderungen stellt.

Ob dieses Signal unter kontrollierten Studienbedingungen Bestand hat, wird die Forschung der nächsten fünf bis zehn Jahre zeigen.